Qualifiziertes Anwenderzentrum für die Alofisel®-Stammzelltherapie für komplexe M. Crohnfisteln
Therapiemöglichkeiten bei Analfisteln
- Fistelfreilegung
- Sphinkterplastik
- Mucosa-Muscularis-Flap
- LIFT (Ligation-Intersphincteric-Fistula-Tract)
- Analfistel Plug
- VAAFT (Video-assistierter Fistelverschluß)
- OTS-Clip
- Laser
- Permacolpaste
- Stammzellentherapie (Crohnfisteln)
Fisteln der Analregion
Eine Fistel ist ein Kanal, der Organteile krankhaft verbindet, somit hat er mindestens 2 Öffnungen. Es gibt aber auch inkomplette Fisteln, die noch keine Verbindung zu einem anderen Organ oder der Haut gefunden haben. In der Analregion gibt es mehrere Erkrankungen, die zu Fisteln führen. Die drei häufigsten sind:
- Analfistel
- Akne inversa
- Sinus pilonidalis (umgangssprachlich „Steißbeinfistel“)
Nachfolgend werden die Krankheitsbilder und ihre Behandlung beschrieben.
Analfistel
Entstehung
Ausgangspunkt einer typischen Analfistel sind Drüsen im Analkanal, die ihren Ausführungsgang meist am Übergang der schmerzempfindlichen Analhaut zu den oberhalb davon befindlichen Hämorrhoiden haben. Wenn sie sich entzünden, können sie einen Abszess (Eiterhöhle) verursachen. Dieser kann sich in verschiedene Richtungen ausbreiten, dabei die Schließmuskulatur durchbrechen und an der Oberfläche auftauchen. Die Eröffnung geschieht manchmal spontan, meist aber im Rahmen einer Operation. Danach verbleibt die Analfistel. Sie kann auch ohne Abszess-Stadium entstehen. Fast immer ist dadurch die Schließmuskulatur an einer Stelle durchbrochen.
Beschwerden
Die Fistel verursacht eine Sekretabsonderung, eventuell blutig oder eitrig. Die Intensität kann wechseln. Sie kann auch einige Zeit verschlossen sein und sich wieder öffnen. Je mehr Sekret fließt, umso aktiver ist die Fistel, kann dann auch noch eine restliche Abszesshöhle haben. Die Fisteln können schmerzen. Durch das Sekret kann die umgebende Haut wund werden, was oft zu Juckreiz führt. Auf Dauer kann durch die Entzündung die Schließmuskulatur geschädigt werden. Bei sehr langem Bestehen einer ständig entzündeten Fistel (mehr als 10-20 Jahre) kann es in seltenen Fällen zur Entstehung eines Fistelkarzinoms kommen.
Besondere Analfisteln:
Fisteln bei M. Crohn
Es handelt sich beim M. Crohn um eine chronisch verlaufende Entzündung, die im gesamten Magen-Darm-Trakt auftreten kann, häufig im letzten Teil des Dünndarmes, im Dick-/Mastdarm und im Analkanal. Von allen betroffenen Darmsegmenten aus können sich Fisteln bilden, so auch im After. Sie unterscheiden sich von „normalen“ Analfisteln: Der Verlauf ist oft verzweigt, der After ist insgesamt entzündet und dadurch ist die Heilung meist schlecht oder tritt gar nicht ein. Deshalb muss die Behandlung darauf abgestimmt werden. Eine medikamentöse Therapie der Entzündung ist erforderlich.
Mastdarmfistel
Es gibt Fisteln, die ihre innere Öffnung oder eine zusätzliche Öffnung im Mastdarm haben. Diese Fisteln bedürfen einer individuellen Behandlung, da ein großer Anteil der Schließmuskulatur davon betroffen sein kann und der Verschluss schwierig ist.
Scheidenfistel
Da sich zwischen Analkanal und Mastdarm sowie der Scheide nur wenig Gewebe befindet, können vorne im After entstehende Abszesse in die Scheide durchbrechen. Es entsteht dann eine sehr kurze Fistel, die oft zu einer bakteriellen Besiedelung der Scheide und wiederkehrenden Harnwegsinfekten führt. Wegen des Mangels an Gewebe, auch in der Umgebung, sind diese Fisteln sehr schwer zu verschließen. Dazu ist unter Umständen ein künstlicher Darmausgang für die Dauer der Heilung erforderlich.
Behandlung
Ziele der Fistelbehandlung sind der Erhalt der Funktion des Afters, also der Kontinenz, für alle Qualitäten (Gase, flüssiger und geformter Stuhl) und die Heilung der Fistel. Sollte das nicht beides zu erreichen sein, ist unbedingt eine gute Lebensqualität mit wenig Beschwerden anzustreben.
Als erste Maßnahme soll eine entzündungsfreie Fistel entstehen. Vorhandene Abszesse müssen dazu - unter Schonung der Muskulatur - soweit eröffnet werden, dass Sie ungehinderten Ablauf haben. Verzweigte Fistelgänge außerhalb der Muskulatur werden entfernt. Die verursachende Quellfistel wird mit einer Drainage versehen. Sie sorgt für einen ungehinderten Ablauf. Um sie herum soll sich ein narbiger Fistelkanal ohne Entzündung bilden. Dies dauert mindestens 6 Wochen, oft länger.
Die weitere Behandlung hängt von den nachfolgenden Bedingungenab:
- Entzündungsfreie Fistel?
- Menge der umlaufenen Schließmuskulatur
- Ruhespannung und Kneifdruck der Schließmuskulatur, insbesondere oberhalb der Fistel
- schon bestehende Kontinenzstörungen
- Länge des Fistelkanals
- Position/Lage der Fistel im After
- Umgebung der inneren Fistelöffnung (Narben?)
- Alter, Geschlecht, Nebenerkrankungen
- Vorliegen einer Darmerkrankung, insb. M. Crohn, Proktokolitis ulzerosa
- Wunsch der Erkrankten
Am Umfang der Liste kann man sehen, dass es keinen einheitlichen Standard gibt. Wir besprechen individuell das Vorgehen!
Ein spontaner, dauerhafter Verschluss einer Fistel ist selten. In der Regel ist eine Operation hierzu erforderlich.
Folgende Operations-Möglichkeiten stehen zur Verfügung:
1.1. Schließmuskel-erhaltende Operationen
Hierbei wird die innere Fistelöffnung verschlossen oder mittels einer Verschiebeplastik gedeckt. Der Fistelkanal wird angefrischt oder ausgeschnitten und verfahrensspezifisch versorgt:
A Plastischer Fistelverschluss
Der narbige Fistelkanal wird ausgeschnitten. Mit einem U-förmigen Gewebeanteil aus Schleimhaut und Muskulatur (Advancement Flap) wird die innere Fistelöffnung verschlossen, evtl. die Schließmuskulatur um den ehemaligen Fistelkanal vernäht.
B Fistelverschluss durch Kollagenmaterial
Hierbei wird der Fistelkanal angefrischt und mit Kollagenmaterial als Paste oder durch einen Stopfen (Plug) verschlossen. Die innere Fistelöffnung wird durch Naht oder einen Gewebelappen verschlossen, evtl. durch einen knopfartigen Teil des Plugs geschlossen.
C Fistelverschluss durch einen Metallclip (OTSC)
Hierbei wird die innere Fistelöffnung entfernt und mit einem speziellen Metallclip, der die umgebende Muskulatur fasst, verschlossen. Der Fistelkanal wird angefrischt. Der Clip wird von Narbengewebe überwachsen oder wird später entfernt.
D Fistelverschluss durch Laseranwendung
Hierbei wird die innere Fistelöffnung verschlossen und der Fistelkanal mit einer Lasersonde behandelt.
E Fistelverschluss durch das LIFT-Verfahren
Hierbei wird der Fistelkanal im Spalt zwischen innerem und äußeren Schließmuskel durch Naht verschlossen. Es sind nur wenige Fisteln für dieses Verfahren geeignet, sodass es nur selten angewendet werden kann.
F Fistelverschluss mit Stammzellen (nur bei M.Crohn zugelassen)
Für komplexe Fisteln bei M. Crohn steht ein neues Operationsverfahren zur Verfügung. Hierbei wird der Fistelgang angefrischt, die innere Fistelöffnung durch Naht verschlossen und die Fistel mit einer Lösung mit Stammzellen aus Fettgewebe von Spendern umspritzt. Dies soll die Entzündungsprozesse günstig beeinflussen und die Fistelheilung verbessern. Es gibt noch keine Langzeitergebnisse dieser Operation. Die Erstattung der hohen Kosten muss im Einzelfall mit der Krankenkasse geklärt werden.
Die Heilungsraten bei allen diesen Operationen liegen bei etwa 70%.
Es gibt noch weitere Verfahren, die nach unserer Erfahrung keine Vorteile bieten und deshalb bei uns nicht angewendet werden.
1.2. Fistelfreilegung mit oder ohne Schließmuskel-Rekonstruktion
A Oberflächliche Fisteln, die nur einen kleinen Anteil einer sonst guten Schließmuskulatur betreffen, können ohne wesentliche Kontinenzstörungen freigelegt (=gespalten werden). Diese Fisteln sind damit fast immer zu heilen.
B Fisteln, die für die Funktion wesentliche Schließmuskulatur umlaufen, können freigelegt (=gespalten) werden mit anschließender Rekonstruktion der Schließmuskulatur. Hierbei wird der Fistelkanal mit eventuellen Ausläufern in die Umgebung entfernt. Mit dieser Methode ist eine Fistelheilung mit guten Ergebnissen für die Kontinenz in 80-90% der Fälle zu erreichen.
1.3. Dauerhafte Drainage
Um die eingelegte Drainage bildet sich meistens ein entzündungsfreier Narbenkanal. Dies dauert in der Regel 6-12 Wochen, manchmal auch länger. Diese Situation kann, abhängig von den Beschwerden, lange belassen werden. Eine Operation zur Fistelheilung ist anzustreben. Sollte dies nicht möglich oder gewünscht sein, kann die Situation bei entzündungsfreiem Fistelgang auch auf Dauer belassen werden.
