Bösartige Erkrankungen

Mastdarmkrebs (Rektumkarzinom)

Nicht-operatives Vorgehen (watch-and-wait = wait-and-see)

2004 berichtete die brasilianische Ärztin Angelita Habr-Gama über ein nicht operatives Vorgehen für den Fall einer kompletten Rückbildung nach Bestrahlung und Chemotherapie von tief gelegenen Rektum-Karzinomen. Sie hatte für eine Patientengruppe mit alleiniger Nachbeobachtung ein Gesamtüberleben von 100 % und ein rezidivfreies Überleben von 92 % nach fünf Jahren gefunden. Nach dieser Arbeit würde die zusätzliche Operation für diese Patienten keinen onkologischen Vorteil bringen, aber in einer höheren Rate an krankhaften Operationsfolgen und einer erhöhten Rate an dauerhaften Stoma-Trägern münden.

Umstritten ist weiterhin die Festlegung der kompletten Rückbildung, die keineswegs an sichere Kriterien gebunden ist. Sie treffe gemäß einer Untersuchung auf weit weniger als die Hälfte der Patienten zu (25 %). Entsprechend verwundert es nicht, dass die exzellenten Raten an neuerlichem Tumorwachstum der ersten Studie von 3 % in folgenden Analysen nicht bestätigt werden konnten (5–39 % in größeren Studien). Demzufolge ist die Diagnose einer kompletten klinischen Rückbildung im Gegensatz zur kompletten pathologischen Rückbildung (am Operationsresektat) zunächst eine Annahme, die im engmaschigen Verlauf erst bestätigt werden muss. Dabei liegen für die Nachbeobachtung bislang keine klaren Empfehlungen vor. 

Stützt man die Empfehlung auf die aktuell veröffentlichten Ergebnisse des internationalen Watch-and-Wait-Registers (van der Valk) sowie vorliegende Metaanalysen (Li, Kong) so lässt sich folgendes schlussfolgern: 

• Innerhalb von Studien kann eine alleinige Nachbeobachtung bei vermuteter kompletter Rückbildung erfolgen
• Aber in etwa 25 % der Fälle muss mit einem Wiederauftreten des Tumors innerhalb von zwei Jahren gerechnet werden.
• Kommt es zu einem Rezidiv, ist eine Radikal-Operation in 83 % der Fälle möglich.
• Die Ergebnisse bezüglich einer Tumorkontrolle bei komplettem Ansprechen und alleiniger Nachbeobachtung scheinen gemäß der aktuellen Datenlage gleichwertig zum operativen Vorgehen.

Zwei Aspekte bedürfen hierbei jedoch der besonderen Erwähnung: 

1. Eine lokale komplette Remission muss nicht zwingend auch die angrenzenden Lymphknoten betreffen. So fand Bosch bei 71 Patienten mit kompletter Remission nach Resektion des Tumors immerhin 17 % positive Lymphknoten, im internationalen Register liegen diese bei 8 % (van der Valk).
2. Ein vollständiges Ansprechen ist als günstiges Auswahlkriterium anzusehen. Diesbezügliche Serien operierter Patienten zeigen hervorragende Ergebnisse mit Lokalrezidivraten unter 9 % und Raten für das rezidivfreie Überleben von 92–100 % (de Campos-Lobato, Gavioli).

Wie beobachten wir nach?

In der Gesamtschau aller Aspekte ist die komplettierende Chirurgie weiterhin als Standard anzusehen, vor allem was die örtliche Tumorkontrolle betrifft. Aufgrund der doch deutlichen krankhaften Folgen einer solchen Operation und des Risikos eines dauerhaften Stoma nach Entfernung des tiefen Mastdarmes kann, innerhalb von Studien, und nach entsprechender Aufklärung aber eine engmaschige Verlaufskontrolle erwogen und mit Ihnen ausführlich besprochen werden.

Aufgrund der bekannt hohen Rezidiv-Wahrscheinlichkeit in den ersten beiden Jahren erfolgt Ihre kritische Nachsorge sehr engmaschig in Intervallen von 6-7 Wochen im ersten Jahr, danach in 3-monatigem Abstand. Wie in allen Arbeiten betont, wird hierbei die lokale klinische (mittels digitaler rektaler Untersuchung) und endoskopische Beurteilung durch sehr erfahrene Untersucher durchgeführt. Zusätzlich erfolgt bei uns die Endosonografie des betroffenen Darms.

Auf diesen Grundlagen haben wir unser Vorgehen festgelegt:

Klinische, rektoskopische und endosonografische Kontrolle ab Ende der Radiochemotherapie: 

• alle 6-7 Wochen im 1. Jahr, alle 3 Monate im 2. und 3. Jahr, dann alle 6 Monate
• MRT-Kontrolle nach dem Mercury-Protokoll nach 3, 6 , 9 und 12 Monaten
• Parallel erfolgt die übliche onkologische Tumornachsorge, entsprechend den S3-Leitlinien