Proktologische Erkrankungen
- Analvenenthrombose/ Perianale Thrombose
- Akuter Analvorfall
- Hämorrhoiden
- Analfissur
- Kondylome (Condylomata accuminata)
- Polypen im Dickdarm
- Akne inversa (auch Akne conglobata, früher Hidradenitis suppurativa)
- Sinus pilonidalis (Haarzellnest, „Steißbeinfistel“)
Analvenenthrombose/ Perianale Thrombose
Es handelt sich dabei um ein relativ häufig, spontan auftretendes Krankheitsbild. Dabei kommt es zu einer Gerinnselbildung in den um den After gelegenen Venengeflechten. Gewöhnlich imponiert diese als umschriebene kugelige schmerzhafte Schwellung, deren Ursache eventuell durch übermäßiges Pressen bei der Stuhlentleerung begründet ist. Gelegentlich perforieren die Thrombosen spontan und können dann bluten. In der Regel resorbieren sich die Gerinnsel selbstständig, sodass keine chirurgische Therapie notwendig wird. Sollte das nicht der Fall sein, erfolgt eine operative Sanierung nach Abklingen der Akutphase nach vier bis sechs Wochen.
Akuter Analvorfall
Der akute Analvorfall kann nach starkem Pressen bei der Stuhlentleerung, bei Durchfallsepisoden, nach Entbindung, aber auch nach starker körperlicher Anstrengung entstehen. Lokalisiert ist der Vorfall an der Analhaut, sodass eine Blickdiagnose möglich ist.
Symptomatisch stehen der starke Schmerz sowie das vorfallende Gewebe im Vordergrund. Die betroffenen Patienten klagen über ein erhebliches Krankheitsgefühl. Die Therapie sollte zunächst immer konservativ mit lokaler Betäubung und schmerzstillenden sowie abschwellenden Medikamenten erfolgen. Den Patienten wird außerdem empfohlen, Bettruhe einzuhalten. Nach Abklingen der Beschwerden erfolgt eine proktologische Untersuchung; nicht selten findet sich hier ein Hämorrhoidalleiden, das einer operativen Sanierung bedarf, um einem wiederholten Auftreten der Beschwerden vorzubeugen.
Hämorrhoiden
Hämorrhoiden sind ein wichtiger Bestandteil des Analkanals und damit des Kontinenzapparates. Es handelt sich dabei um Schwellkörper aus einem Blutgefäßgeflecht, der zur Abdichtung des Afters beiträgt. Da sie überwiegend von nicht sensibel versorgter Schleimhaut bedeckt sind, verursacht ihre Erkrankung meist keine Schmerzen.
Hämorrhoiden gibt es somit anatomisch nur innen. Unter dem Begriff „äußere Hämorrhoiden“ werden andere Erkrankungen zusammengefasst, die man jedoch genau benennen kann und die kein Hämorrhoidalleiden darstellen.
Hämorrhoidalleiden
So werden Erkrankungen der Hämorrhoiden bezeichnet. Sie können sich vergrößern und vor den After vorfallen. Man teilt das Hämorrhoidalleiden in 4 Stadien ein.
Es gibt auch akute Krankheitsbilder - akuter Analprolaps, Perianalvenenthrombose -, die äußerst schmerzhaft sein können.
Beschwerden
Blutungen, Nässen, Vorfall, Stuhlschmieren, selten Schmerzen
Diagnostik
Klinische Untersuchung, Spiegelung des End- und Mastdarmes, evtl. Koloskopie zum Ausschluss anderer (Blutungs-) Ursachen
Behandlung
Sie erfolgt nach Beschwerdebild, vorliegendem Stadium und individuellem Krankheitsrisiko. Zur Orientierung dienen die Stadien, die durch eine Enddarmspiegelung (Proktoskopie) festgelegt werden:
- Stadium 1 (Vergrößerung): Stuhlregulation, konservativ
- Stadium 2 (Vorfall mit spontaner Rückbildung): Gummibandabbindung, Verödung
- Stadium 3 (Vorfall mit manueller Rückbildung): Operation
- Stadium 4 (außen fixierter Vorfall): Operation
Diese Einteilung dient zur Klassifizierung des Hämorrhoidalleidens. Wir legen großen Wert auf eine individuelle Planung des therapeutischen Vorgehens.
Analfissur
Eine Analfissur ist ein Einriss der schmerzempfindlichen Analhaut. Sie ist meist sehr schmerzhaft und führt zu Blutungen beim Stuhlgang. Sie entsteht häufig durch zu harten Stuhlgang.
Eine frische (=„akute“) Analfissur heilt meist folgenlos ab. Geschieht dies nicht, entsteht eine chronische Fissur. Es können weitere Veränderungen entstehen: eine äußere Vorpostenfalte, ein Analfibrom, aber auch ein Analabszess oder eine Analfistel. Eine chronische Analfissur kann meist nur durch Operation geheilt werden. Hierbei werden alle narbigen Veränderungen unter Schonung der Schließmuskulatur entfernt (OP nach Gabriel).
Condylomata accuminata
Als “Feigwarzen” bezeichnete Knötchen, die sich flächig im Anogentialbereich, aber auch auf anderen Schleimhäuten ausbilden können. Sie werden durch die HPV-Viren (Humanes Papillom-Virus) ausgelöst.
Bei einzelnen Kondylomen kann eine lokale zytostatische Therapie mittels Salben, bei ausgeprägtem Befall - vor allem intraanal - muss eine Elektrokoagulation mit Kürettage oder Lasertherapieerfolgen.
Polypen im Dickdarm
Adenome sind Schleimhautneubildungen des Dickdarms, die eine Karzinom-Vorstufe darstellen und deshalb entfernt werden sollten. Nicht jedes Adenom entwickelt sich zu einem Karzinom. Jedoch entsteht der Großteil der bösartigen Veränderungen im Dickdarm aus Adenomen. Bis auf kleinere Blutbeimengungen im Stuhl sind Adenome in der Regel symptomlos und werden durch eine Darmspiegelung erkannt und beseitigt. Wenn diese nicht endoskopisch abtragbar sind, muss eine operative Sanierung des betroffenen Darmanteiles erfolgen, entweder minimalinvasiv per Bauchspiegelung oder transanal.
Akne inversa (auch Akne conglobata, früher Hidradenitis suppurativa)
Entstehung
Es handelt sich dabei um eine Hauterkrankung mit genetischer Anlage. Sie tritt in feuchten Hautarealen auf: Achseln, Scham-, Leisten- und Analregion. Dabei besteht eine Verhornungstörung der Haarbalgdrüsen. Die Hornsubstanz staut sich bis die Drüsenwand einreißt. Die Hornmasse kommt dadurch mit dem Immunsystem, dem sie unbekannt ist, in Kontakt. Dies führt zur Entzündung. Ungünstig ist, dass sich im Laufe der Zeit Fistelgänge in der Umgebung entwickeln. Sie können an anderen Stellen an der Hautoberfläche aufbrechen, insbesondere wenn es zu einer Infektion / Abszessbildung kommt. So können über Jahre sehr ausgedehnte Fistelsysteme entstehen. Diese bleiben in der Regel auf Haut und Unterhaut beschränkt. Bei sehr starker Vernarbung können sie sich aber auch in tiefere Gewebsschichten, auch in die Schließmuskulatur ausbreiten.
Insbesondere Rauchen führt zu einem ungünstigen Krankheitsverlauf
Beschwerden
Die Fistelgänge können schmerzen. Es sondert sich Sekret ab, eventuell eitrig. Die Menge hängt von der Größe des Fistelsystems und der Aktivität der Entzündung ab. Dies reizt die umgebende Haut. Es können Abszesse entstehen. Die Fistelgänge breiten sich immer weiter aus. Die Haut darüber vernarbt, verfärbt sich.
Bei sehr ausgedehnter Entzündung kann der ganze Organismus geschädigt werden. Bei langjährigem Leiden über Jahrzehnte können sich auch Karzinome entwickeln.
Behandlung
Das Gangsystem wird größflächig entfernt unter Mitnahme der festen Narben. Die Wundheilung geschieht meist offen. Sie dauert viele Wochen und soll zu einer glatten Narbe führen. Darin können keine neuen Fisteln entstehen, da es dort keine Haare gibt. Man kann auch eine Hauttransplantation durchführen. Das kann bei sehr großen Wundflächen mit Beteiligung der Mittellinie oder in Gelenknähe von Vorteil sein. In Afternähe ist das meist nicht erforderlich oder möglich. In der transplantierten Haut können neue Aknefisteln entstehen.
Auch in der nicht befallenen Haut der Umgebung können neue Fisteln und Abszesse entstehen. Wenn sie nicht komplett abheilen, sollten sie frühzeitig operiert werden. Eine weitere Behandlung kann mit Dermatologen besprochen werden.
Sinus pilonidalis (Haarzellnest, „Steißbeinfistel“)
Entstehung
Es handelt sich hierbei um einen oder mehrere Fistelgänge, die in der mittigen Gesäßfalte über dem Kreuz- und Steißbein entstehen (=Primär-Porus). Sie entstehen durch das Einreiben von Haaren, die sich dort ansammeln. Sie sind abgebrochen, ausgefallen oder wurden beim Haareschneiden abgetrennt. Sie müssen also nicht in der Umgebung gewachsen sein, was das Vorkommen dieser Erkrankung auch bei dort gering behaarten Menschen erklärt. Die Gänge können an Zahl und Ausdehnung zunehmen. Gelangen Bakterien hinein, entsteht ein Abszess. Dieser kann durchbrechen, was meist außerhalb der Mittellinie geschieht. Die Öffnung bleibt oft bestehen (= Sekundär-Porus).
Die Erkrankung tritt im 2. - 4. Lebensjahrzehnt auf, selten später.
Beschwerden
Im entzündungsfreien Zustand bestehen oft keine Beschwerden oder eine Absonderung klaren Sekrets. Gelegentlich treten Schwellungen auf. Infizierte Fistelgänge nässen, können schmerzen. Bei einem Abszess tritt eine zunehmend schmerzhafte Schwellung auf.
Behandlung
Entzündungsfreie Gänge werden meist zufällig entdeckt. Hier kann man den Verlauf abwarten. Bei Beschwerden besteht die Notwendigkeit der Operation. Eine Heilung ist nur so möglich. Ein Abszess muss operiert werden.
Vorgehensweisen nach den Leitlinien
Operationen ohne Abszess:
A Pit-picking
Nur die Öffnungen (Porus) werden entfernt, die Fistelgänge gereinigt. Die Methode führt nur zu kleinen Wunden mit geringeren Beeinträchtigen als bei kompletter Exzision. Je ausgedehnter, älter und infizierter das Fistelgangsystem ist, umso häufiger kommt es zum Rezidiv.
B Exzision (Ausschneiden) aller Gänge
Man schneidet das Gangsystem vollständig aus und schafft eine trichterförmige Wunde, die dann offen vom Grund her zuheilen muss. Dies dauert 6-12 Wochen. Die Größe und Tiefe der Wunde hängt von der Ausdehnung des Gangsystems ab. Häufig reicht es bis auf die Knochenhaut, die unbedingt geschont werden muss!
Die Abheilungszeit dauert lange und ist aufwendig. Es gibt selten Rezidive. Manchmal heilt die Wunde verzögert und erfordert eine veränderte Lokalbehandlung.
C Exzision und plastischer Wundverschluss
Man hat früher die Wunde nach Ausschneiden in der Mittellinie verschlossen, was oft zu Rezidiven führt. Bessere Ergebnisse erreicht man mit einem plastischen Wundverschluss außerhalb der Mittellinie. Hierzu wird das Gangsystem zunächst komplett ausgeschnitten, dann Haut und Unterhaut, eventuell auch Muskelhaut gelöst. Über Saugdrainage(n) wird der Defekt verschlossen. Es eignen sich nicht alle Befunde für eine solche Operation. Insbesondere bei einem infizierten Gangsystem oder Nähe zum After kommt es meist zur Wundinfektion.
Wir bevorzugen die Technik nach Karydakis.
Vorteile der plastischen OP-Verfahren sind eine schnellere Wundheilung und schmalere Narben. Es treten häufiger Rezidive auf.
Vorgehen bei Abszess:
Plastische Verfahren sind wegen des Infektionsrisikos nicht möglich. Eine komplette Exzision in dieser Situation führt zu größeren Wunden, vermehrter Blutungsneigung, höheren Rezidivraten. Bei den meist jungen Betroffenen ist dies beruflich auch oft problematisch, da dadurch plötzlich eine lange Ausfallszeit folgt. Daher wird meistens zunächst nur eine ausreichend große Eröffnung des Abszesses durchgeführt, was in örtlicher Betäubung oder in Narkose erfolgen kann. Die Infektion kann abklingen. Das weitere Vorgehen hängt vom Heilungsverlauf ab:
A Abheilung ohne Folgen/Beschwerden = keine weitere Behandlung
B Abheilung mit weiterbestehender Fistel = Planung der operativen Sanierung nach den individuellen Gegebenheiten, evtl. mit plastischem Verschluss
C Abheilung mit weiterbestehender, infizierter Fistel = frühzeitige Exzison und offene Wundbehandlung
Nicht jede Situation kann aussreichend beschrieben werden. Deshalb legen wir großen Wert darauf, alles im Vorfeld persönlich mit Ihnen zu besprechen und für alle Betroffenen die beste Lösung zu finden.
Grundlagen unseres Handels sind die wissenschaftlichen Leitlinien (www.awmf.org), aber auch die über 30-jährige Erfahrung unserer Fachabteilung.
